¿Qué hago con paciente con DM2 cuando falla terapia c/ insulina basal?

Por la Dra. Leonor Mireles Zavala. Especialista en Medicina Interna y Endocrinología. Cédula 4464945.

La insulina basal es el régimen de insulina inicial recomendado en pacientes que presentan concentraciones de glucosa >300 mg/dL o HbA1c >11% o si el paciente tiene síntomas de hiperglucemia (poliuria o polidipsia) o evidencia de catabolismo (pérdida de peso corporal). Una vez que la glucotoxicidad se resuelve, a menudo es posible simplificar el régimen y/o cambiar a agentes orales. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda el inicio de insulina basal a una dosis inicial de 0.1 a 0.2 UI/kg/día o 10 UI/día con titulación individualizada y se puede agregar a la terapia con metformina y otros agentes orales. La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) recomienda iniciar insulina basal de acción prolongada a una dosis diaria total (DDT) de 0.1 a 0.2 UI/kg para pacientes con una HBA1c <8% o 0.2 a 0.3 UI/kg para pacientes con una HBA1c > 8%. (1,2)

La intensificación del tratamiento con insulina basal se debe realizar cuando el paciente no alcanza las metas glucémicas (HbA1c, hemoglobina glucosilada) individualizadas o existen datos de sobre-basalización durante la terapia, como: dosis basal >0.5 UI/kg, una diferencia >30 mg/dL entre glucosa de la hora de dormir-mañana y/o pos-prepradial, hipoglucemia y alta variabilidad glucémica. Se ha demostrado que aumentar la dosis de insulina basal a >0.5 unidades/kg no mejora la HbA1c ni la glucosa media en ayuno y se asocia con el aumento de peso y mayor probabilidad de hipoglucemias.  En los pacientes en los cuales la glucosa en ayuno está en rango objetivo y la HbA1c permanece elevada después de la intensificación del tratamiento con insulina basal, se debe considerar una terapia inyectable combinada que reduzca eficazmente la glucosa posprandial. Para la elección de régimen intensificación se recomienda la evaluación de comorbilidades, peso, edad, costos y presencia de factores de riesgo cardiovascular. (2,3)

La administración de insulina de análogos de acción rápida antes de la comida principal es una opción de tratamiento adicional para alcanzar los objetivos glucémicos. Se recomienda una dosis de 4 UI o el 10% de la insulina basal en la comida principal o con la mayor excursión posprandial. Se debe realizar la titulación con ajuste dos veces por semana; en caso de hiperglucemia se debe aumentar 1 a 2 UI o 10-15% y en caso de hipoglucemia reducir 10-20% de la dosis prandial. La AACE recomienda la administración de:

• Insulina prandial: 10% de la dosis basal o 5 UI antes de la comida más abundante (basal + 1). Si no se alcanza el objetivo de HbA1c, administrar antes de 2 o 3 comidas (basal + 2 o + 3).
• Insulina prandial: antes de cada comida con una proporción de 50% basal/50% prandial para lograr una DDT de 0.3–0.5 unidades/kg. (1)

El cambio de insulina basal con una insulina premezclada en una mezcla de 75/25, 70/30 o 50/50 es una alternativa en un paciente que recibe insulina basal y en el que se desea una cobertura prandial adicional con menor número de aplicaciones que un basal-bolo. Por otro lado, el uso de dos dosis de insulina premezclada es necesario en el caso de premezclas que incluyan NPH. (2)

La adición de un agonista del receptor GLP-1 (aGLP1) al tratamiento con insulina basal tiene un efecto importante en el control glucémico y menor aumento de peso e hipoglucemia en comparación con los regímenes de múltiples dosis de insulina. Los aGLP-1 proporcionan mecanismos de acción complementarios a la insulina basal al estimular la secreción de insulina de las células β pancreáticas, suprimir la secreción de glucagón de las células α y retrasar el vaciamiento gástrico. Se disponen de dos combinaciones fijas de insulina y aGLP-1: iGlarLixi (Glargina U100 y lixisenatida) e iDegLira (Degludec U100 y liraglutida). (4,5)

En el estudio DUAL II, iDegLira en comparación con degludec, redujo la HbA1c –1.9 vs. –0.9% (diferencia –1.1%, IC 95%, –1.3 a –0.8%, p <0.0001), esto con menor número de unidades de insulina. La pérdida de peso con iDegLira fue -2.7 kg, mientras que los pacientes con degludec mantuvieron su peso (p <0.0001), y la incidencia de hipoglucemia entre los grupos fue similar (24% vs. 25%). iDegLira se administra en dosis de insulina que oscilan entre 10 y 50 unidades y dosis de liraglutida de 0.58 a 1.8 mg. La proporción fija de iGlarLixi proporciona una dosis de insulina basal de 15 a 60 unidades y lixisenatida de 5 a 20 μg. Esta combinación fija reduce la HbA1c -1.1% vs. -0.6% con insulina glargina (diferencia –0.5%) y una pérdida de peso -0.7 kg en 30 semanas. (6,7)

Referencias

1. Garber AJ, Handelsman Y, Grunberger G, Einhorn D, Abrahamson MJ, et al. Consensus Statement By The American Association Of Clinical Endocrinologists And American College Of Endocrinology On The Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm – 2020 EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2020 Jan;26(1):107-139. 
2. American Diabetes Association. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care. 2021 Jan;44(Suppl 1):S111-S124.
3. Chun J, Strong J, Urquhart S. Insulin Initiation and Titration in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Spectr. 2019 May;32(2):104-111. 
4. Nuffer W, Guesnier A, Trujillo JM. A review of the new GLP-1 receptor agonist/basal insulin fixed-ratio combination products. Ther Adv Endocrinol Metab. 2018 Mar;9(3):69-79. 
5. Harris S, Abrahamson MJ, Ceriello A, Charpentier G, Evans M, Lehmann R, et al. Clinical Considerations When Initiating and Titrating Insulin Degludec/Liraglutide (IDegLira) in People with Type 2 Diabetes. Drugs. 2020 Feb;80(2):147-165. 
6. Anderson SL, Trujillo JM. Basal Insulin Use With GLP-1 Receptor Agonists. Diabetes Spectr. 2016 Aug;29(3):152-60. 
7. Buse JB, Vilsboll T, Thurman J, Blevins TC, Langbakke IH, Bottcher SG, et al. Contribution of liraglutide in the fxed-ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira). Diabetes Care. 2014;37(11):2926–33.

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