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Estimado Dr.(a):

Le invitamos a consultar la siguiente nota “Entendiendo la hemofilia adquirida”. Por el Dr. Abraham Majluf Cruz. Unidad de Investigación Médica en Trombosis, Hemostasia y Aterogénesis. IMSS, CDMX. Y el Dr. Jaime García Chávez. Servicio de Hematología Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret. Centro Médico Nacional La Raza IMSS, CDMX.

¿Qué es la hemofilia adquirida?

Es un trastorno adquirido de la hemostasia derivado del desarrollo sin causa aparente de auto anticuerpos (Ac) dirigidos principalmente contra el factor VIII (FVIII) y, en menor medida, contra otros factores de la hemostasia, lo que ocasiona al paciente un cuadro clínico hemorrágico con riesgo de morbilidad y mortalidad alto.1

¿Cuál es la causa de la hemofilia adquirida?

La hemofilia adquirida es una enfermedad no heredada que tiene un fondo autoinmune importante. En la mayoría de los casos, esta enfermedad aparece por la producción sin razón aparente y descontrolada de AC del tipo inmunoglobulina (Ig) G que tienen la capacidad de inducir un efecto neutralizante sobre el efecto procoagulante del FVIII de la fase fluida de la hemostasia. Por esta razón, a estos Ac se les denomina también «inhibidores». A diferencia de los casos con hemofilia A hereditaria, en los que el inhibidor es un alo-Ac producido contra la aplicación crónica de un FVIII extraño al paciente, en la hemofilia adquirida el Ac es producido sin exposición al FVIII2,3. Recientemente se ha sugerido con un nivel de evidencia fuerte que esta pérdida de la tolerancia inmunológica aparece como consecuencia de una combinación de factores genéticos y ambientales2-5.

¿Cuál es la fisiopatología de la hemofilia adquirida?

La hemofilia adquirida tiene su origen en la producción de IgG (predominantemente IgG1 e IgG4), policlonales, neutralizantes, de cadenas ligeras kappa y dirigidas contra algunos hot spots de los dominios A1, A2 y C2 del FVIII, lo cual las hace capaces de inhibir al FVIII. Además de bloquear la función procoagulante del FVIII, estos auto-Ac pueden aumentar su depuración a gran escala, condicionando de esta manera un descenso funcional grave de la actividad coagulante del FVIII (FVIII:C). Aunque pueden estar dirigidas, teóricamente, contra cualquiera de los factores hemostásicos de la fase fluida de la hemostasia, las características tan especiales del FVIII desde el punto de vista inmunológico lo hacen el blanco fundamental para que esta enfermedad aparezca. En el diagrama de la figura 1 se representa a la molécula del FVIII y los diferentes dominios que lo constituyen.

Figura 1. Dominios del FVIII humano1.

 

Los auto-Ac se dirigen principalmente contra los dominios A2, A3 y C2 de la molécula del FVIII. La unión del auto-Ac a estos dominios inhibe la interacción del FVIII con el factor IX activado, con los fosfolípidos y con el factor de von Willebrand (VWF)6. Los dominios A2-A3 son las estructuras del FVIII responsables de la unión al factor IX activado, principal componente del complejo tenasa, el cual tiene como función generar factor X activado para que, en consecuencia, se genere trombina. El bloqueo de estos dominios altera significativamente la integración del complejo tenasa, lo cual se traduce en un bloqueo de magnitud variable para la generación de trombina y en consecuencia de fibrina. El dominio C2 es un segmento de la molécula en el cual el FVIII se une al VWF y a fosfolípidos, de manera que, cuando este dominio es intervenido, se modifica significativamente la relación estabilizadora que le proporciona el VWF al FVIII. Esto resulta en un acortamiento de la vida media de este último.

 

 

Referencias:

  1. Collins PW, Chalmers E, Hart D, Jennings I, Liesner R, Rangarajan S, et al. United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organization. Diagnosis and management of acquired coagulation inhibitors: A guideline from UKHCDO. Br J Haematol. 2013;162:758-73.
  2. Oldenburg J, Zeitler H, Pavlova A. Genetic markers in acquired haemophilia. Haemophilia. 2010;16 (Suppl 3):41-5.
  3. Ma AD, Carrizosa D. Acquired factor VIII inhibitors: pathophysiology and treatment. Hematol Am Soc Hematol Educ Program. 2006;432-7.
  4. Tiede A, Eisert R, Czwalinna A, Miesbach W, Scharrer I, Ganser A. Acquired haemophilia caused by non-haemophilic factor VIII gene variants. Ann Hematol. 2010;89:607-12.
  5. Pavlova A, Zeitler H, Scharrer I, Brackmann HH, Oldenburg J. HLA genotype in patients with acquired haemophilia A. Haemophilia. 2010;16:107-12.
  6. Franchini M, Lippi G. Acquired haemophilia A. Adv Clin Chem. 2011;54:71-80.

 

Material desarrollado con fines de educación médica continua.

Material exclusivo para profesionales de la salud.

Código interno de aprobación: MX21NEGT00011

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