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Estimado Dr. (a) le invitamos a leer la siguiente nota:“Abordaje de la Diabetes Autoinmune Latente en Tratamiento con Insulina”

Por el Dr. Sigfrido Miracle López. Especialista en Endocrinología. Cédula: 4512128.

 

La diabetes autoinmune latente del adulto (LADA) es una forma de diabetes de progresión lenta con marcadores autoinmunes de la diabetes tipo 1 (DM1), que no requieren insulina en el momento del diagnóstico, pero progresan a uso de insulina después de varios meses o años.  En los análisis los pacientes LADA comparten características genéticas de la diabetes 1 y 21; por ejemplo, los pacientes LADA comparten un aumento en el riesgo de presentar un genotipo HLA-DBQ1 con los pacientes con DM1 y una variante del factor de transcripción 7-like 2 (TCF7L2) con los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), por lo que los pacientes LADA parecen estar en un espectro de deficiencia de insulina entre los tipos 1 y 2.1 La Sociedad de Inmunología de la Diabetes ha establecido tres criterios principales que incluyen: inicio en edad adulta (> 30 años), presencia de cualquier autoanticuerpo anti-islote pancreático y ausencia de requerimiento de insulina durante al menos 6 meses después del diagnóstico.²

Otras características de LADA son: 

  • Historia familiar/personal de autoinmunidad.
  • Reducción de la frecuencia del síndrome metabólico en comparación con DM2, menor índice de HOMA, menor IMC, presión arterial más baja y HDL normal.
  • Las concentraciones de péptido C (marcador de la función residual de las células β) disminuyen más lentamente que en la DM1. 
  • Positividad para anticuerpos anti-GAD como el marcador más sensible; otros autoanticuerpos menos frecuentes (ICA, IA-2A, ZnT8A y autoanticuerpos de tetraspanina 7).³

Se presenta en el 2 al 12% de todos los pacientes con diabetes de inicio en la edad adulta. Las tasas de la enfermedad son más altas en el norte de Europa y China (7 a 14%) en comparación con las personas afroamericanas e hispanas. Estudios en población predominantemente escandinava sugieren que entre un 7.5 a 10% de los pacientes adultos con DM2 pueden tener anticuerpos circulantes contra antígenos de las células beta pancreáticas (ICA o GAD65).4 La susceptibilidad genética compartida de LADA y DM1 incluye polimorfismos dentro de los genes HLA DQB1 y DRB1, proteína tirosina fosfatasa no receptor tipo 22 (PTPN22), antígeno 4 citotóxico asociado a linfocitos T (CTLA4) y repetición en tándem de número variable de insulina (INS).

El autoanticuerpo de la descarboxilasa del ácido glutámico (GADA) es el marcador más sensible para el diagnóstico. En el estudio Action LADA, aproximadamente el 90% de los individuos fueron positivos para GADA (68.6% positivos solo para GADA, 5% para IA-2A, 2.3% para ZnT8A y 24.1% positivos para dos tipos de autoanticuerpos). Los pacientes con niveles altos de GADA muestran características fenotípicas similares a los individuos con DM1 (concentraciones más bajas de péptido C, menor IMC, más riesgo de cetosis). Los pacientes con títulos bajos de GADA tienen mayor frecuencia de obesidad, hipertensión, dislipidemia y enfermedades cardiovasculares. ⁶ ⁻ ⁷

Se deben medir los anticuerpos anti-GAD a los pacientes con al menos uno de los siguientes factores clínicos presentes: antecedentes de autoinmunidad familiar y/o personal, IMC <25 kg/m2 o con sobrepeso leve, edad de inicio temprana (<60 años) y síntomas agudos al inicio.²⁻³

El consenso de expertos para el manejo de LADA recomienda el uso del péptido C aleatorio para decidir el tratamiento:

  • Péptido C <0.3 nmol/L: se recomienda un régimen de insulina múltiple. 
  • Péptido C >0.3 y <0.7 nmol/L: recomienda el algoritmo modificado de la ADA/EASD para la DM2. La modificación consiste en evitar el uso de fármacos hipoglucemiantes que pueden tener un efecto en el deterioro de la función de las células β. El seguimiento de los pacientes se debe realizar al menos cada 6 meses con péptido C.
  • Péptido C > 0.7 nmol/L: sugiere el uso de un algoritmo ADA/EASD ligeramente modificado para DM2; la única diferencia es que los pacientes con LADA deben tener seguimiento con mediciones repetidas de péptido C.³

Los pacientes con títulos elevados de autoanticuerpos GAD tienen el mayor riesgo de uso temprano de la insulina; y una aparición tardía de LADA se asocia con un menor riesgo de uso de terapia con insulina. Se observa un empeoramiento del control metabólico y un deterioro progresivo de la función de las células β (medido por péptido C estimulado) en pacientes tratados con sulfonilurea en comparación con insulina. En varios estudios preclínicos se mostró que la terapia con insulina apoyaría la función de las células β al reducir el estrés hiperglucémico, disminuir la gravedad de la insulitis y aumentar la activación de células T reguladoras. Thunander et al. concluyeron que el tratamiento temprano con insulina para LADA no conduce a la preservación de la función de las células β, pero si a un mejor control metabólico y una disminución del péptido C progresiva.²⁻

Los inhibidores de DPP-4 puede mejorar el control glucémico y atenuar la disminución de péptido C con un buen perfil de seguridad. Los análogos de GLP-1 han mostrado resultados beneficiosos en términos de mejorar el control metabólico en pacientes con LADA a menos que los niveles de péptido C sean muy bajos.²⁻³

 

Referencias

  1. Cervin C, Lyssenko V, Bakhtadze E, Lindholm E, Nilsson P, Tuomi T, et al. Genetic similarities between latent autoimmune diabetes in adults, type 1 diabetes, and type 2 diabetes. Diabetes. 2008 May;57(5):1433-7.
  2. Buzzetti R, Zampetti S, Maddaloni E. Adult-onset autoimmune diabetes: current knowledge and implications for management. Nat Rev Endocrinol. 2017; 13: 674–686. https://doi.org/10.1038/nrendo.2017.99
  3. Buzzetti R, Tuomi T, Mauricio D, Pietropaolo M, Zhou Z, Pozzilli P, Leslie RD. Management of Latent Autoimmune Diabetes in Adults: A Consensus Statement From an International Expert Panel. Diabetes. 2020 Oct;69(10):2037-2047. doi: 10.2337/dbi20-0017.
  4. Landin-Olsson M, Nilsson KO, Lernmark A, Sundkvist G. Islet cell antibodies and fasting C-peptide predict insulin requirement at diagnosis of diabetes mellitus. Diabetologia. 1990;33(9):561.
  5. Pozzilli P, Pieralice S. Latent Autoimmune Diabetes in Adults: Current Status and New Horizons. Endocrinol Metab (Seoul). 2018 Jun;33(2):147-159. doi: 10.3803/EnM.2018.33.2.147. 
  6. Buzzetti R, Di Pietro S, Giaccari A, Petrone A, Locatelli M, Suraci C, Capizzi M, et al. Non Insulin Requiring Autoimmune Diabetes Study Group. High titer of autoantibodies to GAD identifies a specific phenotype of adult-onset autoimmune diabetes. Diabetes Care. 2007 Apr;30(4):932-8. doi: 10.2337/dc06-1696. 
  7. Hawa MI, Kolb H, Schloot N, Beyan H, Paschou SA, Buzzetti R, et al. Action LADA consortium. Adult-onset autoimmune diabetes in Europe is prevalent with a broad clinical phenotype: Action LADA 7. Diabetes Care. 2013 Apr;36(4):908-13. doi: 10.2337/dc12-0931. 

 

Material desarrollado con fines de educación médica continua.

Material exclusivo para profesionales de la salud.

La información aquí presentada es opinión del ponente.

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