Skip to main content

Estimado(a) Dr.(a) le invitamos a leer la siguiente nota “Efecto de los mecanismos complementarios de la insulina y los análogos de GLP-1 sobre la variabilidad glucémica”

Por la Dra. Geraldine Villanueva Rodríguez. Especialista en Medicina Interna y Endocrinología. Hospital Ángeles Lomas. Cédula: 10115687.

 

La variabilidad glucémica (VG) es definida como la medida de las oscilaciones en las concentraciones de glucosa sérica; definida por la amplitud, frecuencia y duración de las mismas. Comprende fluctuaciones en glucemia en ayunas, picos de glucemia postprandial, variabilidad de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) a lo largo del tiempo y episodios de hipoglucemia. Existe en la actualidad una evidencia clínica significativa que respalda el papel de la VG en el desarrollo de complicaciones de la diabetes.¹

Existen dos tipos de VG según la duración del intervalo de tiempo: 

  • VG a largo plazo: basado en determinaciones seriadas durante un período de tiempo más largo (HbA1c, glucosa en ayuno y glucosa posprandial).
  • VG a corto plazo: representado por VG intradía y entre días.¹

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es un parámetro de control de la diabetes ampliamente utilizado y refleja un promedio de la glucosa en los últimos 3 meses, aunque no logra identificar la VG, episodios de hipoglucemia o fluctuaciones de la glucosa.

El tiempo en rango (TIR) es una de las medidas utilizadas para la medición de la VG. En pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 2 (DT2) se recomienda mantener un TIR (entre 70-180 mg/dl) mayor a 70%, debido a que la disminución del TIR aumentan el riesgo de complicaciones microvasculares como retinopatía y nefropatía diabética. Una reducción del 10% del TIR se asocia con incremento del 64% de retinopatía y 40% de microalbuminuria. (2,3)

La insulina es un tratamiento ampliamente utilizado en el tratamiento de pacientes que padecen diabetes. La insulina tiene varios efectos importantes en el control de la glucosa como: disminución de la producción de glucosa hepática, aumento de la disposición de glucosa en el músculo y activación del receptor de insulina en el tejido adiposo. El estudio ORIGIN y DEVOTE han demostrado la seguridad cardiovascular con el uso de insulina glargina y degludec versus tratamiento estándar, respectivamente.⁴

En el estudio SWITCH PRO se evaluó en pacientes con diabetes tipo 2 con riesgo de hipoglucemia, el efecto de la insulina degludec versus glargina U100 en el control de la glucosa y VG con monitoreo continuo de glucosa profesional (MCG). Los pacientes tratados con insulina degludec obtuvieron 20.6 minutos adicionales de TIR por día, menor tiempo bajo el rango nocturno (<68 mg/dl, -12.7 min/día) y episodios de hipoglucemia grado 2 (<54 mg/dl) nocturna (razón de tasas 0.76, IC 95% 0.65-0.90). La HbA1c y el coeficiente de variación y desviación estándar fueron similares en el tratamiento con ambas insulinas.⁵

Los análogos de GLP-1 (aGPL-1) son otra opción de tratamiento en los pacientes con DT2 y tienen múltiples beneficios en el control de glucosa debido a que reducen las excursiones de la glucosa posprandial y de ayuno. Estos efectos se explican por su acción en el páncreas, sistema gastrointestinal y sistema nervioso central, como: incremento de la síntesis y secreción de insulina dependiente de glucosa, disminución de la secreción de glucagón dependiente de glucosa incremento de la proliferación de células beta (en estudios experimentales), retraso en el vaciamiento gástrico, incremento de la saciedad y disminución del apetito.⁶

Liraglutida es un aGPL-1 de acción prolongada y con seguridad cardiovascular demostrada en el estudio LEADER. Este estudio se incluyó participantes con DT2 con alto riesgo de enfermedad cardiovascular; el tratamiento con liraglutida 1.8 mg generó un riesgo menor de MACE (HR 0.87), muerte cardiovascular (HR 0.78) y muerte por cualquier causa (HR 0.85). En pacientes con DT2 también se ha demostrado la disminución de VG con el uso de liraglutida. En un análisis de pacientes tratados con múltiples dosis de insulina, el uso adicional de liraglutida mostró un TIR (70-180 mg/dL) mayor en comparación con placebo (960 vs 695 min/24 h, p <0.001). El tiempo medio en hiperglucemia (>180 mg/dL) fue menor en el grupo de liraglutida (457 vs. 723 min/24 h, p 0.001).⁷

El uso de combinación de proporción fija de insulina y aGLP-1 ha demostrado reducción de HbA1c, menor episodios de hipoglucemia en comparación con insulina y menor incidencia de eventos adversos gastrointestinales en comparación con aGLP-1, por lo que son una opción terapéutica en pacientes que tienen control adecuado con tratamiento oral, insulina basal o aGPL-1. Actualmente disponemos de iDegLira (Insulina degludec + Liraglutida) y iGlarLixi (Insulina glargina Lixisenatida).

En un análisis post hoc del efecto de iDegLira en la VG en pacientes DT2, se demostró que un mayor porcentaje de pacientes mantienen la glucosa dentro de los rangos objetivo (70-180 mg/dL) en comparación que degludec y liraglutida solas. Se analizó el monitoreo de glucosa de nueve puntos y datos del MCG. Una mayor proporción de pacientes mantuvo su glucosa de nueve puntos dentro del TIR con iDegLira versus insulina degludec (OR 1.79, p< 0.0001) o liraglutida (OR 1.46, p 0.0059) en la extensión del estudio DUAL I y versus insulina degludec en el estudio DUAL II (OR 2.07, p 0.0067). En los pacientes con MCG, el tiempo (horas/día) fuera del TIR fue significativamente menor con iDegLira que con liraglutida (ETD –2,2 h/día, p 0.0072). Los episodios glucosa <70 mg/dL con IDegLira fueron significativamente menor.⁸

La VG es un parámetro útil para el control glucémico, correlaciona con la HbA1c y con las complicaciones microvasculares, por lo que es importante utilizar un tratamiento en el control de DT2 que puedan influir positivamente en la VG. El uso de insulina basal, así como el uso de aGPL-1 por sus diferentes mecanismos de acción aumentan el TIR y disminuyen la VG. El uso de combinaciones fijas de insulina y aGPL-1 como iDegLira permite que más pacientes con DT2 mantengan la glucosa dentro de los rangos objetivo durante todo el día que iDeg o liraglutida solos.

Referencias

  1. Zhou Z, Sun B, Huang S, Zhu C, Bian M. Glycemic variability: adverse clinical outcomes and how to improve it? Cardiovasc Diabetol. 2020 Jul 4;19(1):102.
  2. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, Amiel SA, Beck R, Biester T, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019 Aug;42(8):1593-1603.
  3. Beck RW, Bergenstal RM, Riddlesworth TD, Kollman C, Li Z, Brown AS, Close KL. Validation of Time in Range as an Outcome Measure for Diabetes Clinical Trials. Diabetes Care. 2019 mar;42(3):400-405.
  4. Anderson SL, Trujillo JM. Basal Insulin Use With GLP-1 Receptor Agonists. Diabetes Spectr. 2016 Aug;29(3):152-60.
  5. Goldenberg RM, Aroda VR, Billings LK, Christiansen ASL, Meller Donatsky A, Parvaresh Rizi E, et al. Effect of insulin degludec versus insulin glargine U100 on time in range: SWITCH PRO, a crossover study of basal insulin-treated adults with type 2 diabetes and risk factors for hypoglycaemia. Diabetes Obes Metab. 2021 Nov;23(11):2572-2581. 
  6. Andersen A, Lund A, Knop FK, Vilsbøll T. Glucagon-like peptide 1 in health and disease. Nat Rev Endocrinol. 2018 Jul;14(7):390-403
  7. Sofizadeh S, Imberg H, Ólafsdóttir AF, Ekelund M, Dahlqvist S, Hirsch I, Filipsson K, Ahrén B, Sjöberg S, Tuomilehto J, Lind M. Effect of Liraglutide on Times in Glycaemic Ranges as Assessed by CGM for Type 2 Diabetes Patients Treated With Multiple Daily Insulin Injections. Diabetes Ther. 2019 Dec;10(6):2115-2130.
  8. King AB, Philis-Tsimikas A, Kilpatrick ES, Langbakke IH, Begtrup K, Vilsbøll T. A Fixed Ratio Combination of Insulin Degludec and Liraglutide (IDegLira) Reduces Glycemic Fluctuation and Brings More Patients with Type 2 Diabetes Within Blood Glucose Target Ranges. Diabetes Technol Ther. 2017 Apr;19(4):255-264.

 

Material desarrollado con fines de educación médica continua.

Material exclusivo para profesionales de la salud.

La información aquí presentada es opinión del ponente.

Código interno de aprobación: MX22NNM00016.

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es un parámetro de control de la diabetes

Leave a Reply