Estimado(a) Dr.(a) le invitamos a leer la siguiente nota “¿Qué dicen las guías de tratamiento sobre la titulación de la insulina en pacientes con DM2?”
Por el En C. Aldo Ferreira Hermosillo. Endocrinólogo/Investigador Asociado UIM en Enfermedades Endocrinas, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Cédula 9285888.
El uso de insulina en el tratamiento de diabetes tipo 2 (DT2) ha evolucionado a través del tiempo, principalmente por la introducción de nuevos análogos de insulina que tienen un mejor perfil farmacodinámico. Un régimen de terapia de insulina basal deseable incluye un análogo de insulina con un perfil farmacocinético similar al perfil de secreción de insulina endógena basal y que proporcione un control de glucosa adecuado y reproducible. La terapia con insulina ofrece una reducción importante de la glucosa sérica en comparación con otras terapias; sin embargo, tiene algunos efectos adversos como el riesgo de hipoglucemia y la ganancia de peso.¹
Los análogos de insulina basal de primera generación como la insulina glargina U100 e insulina detemir U100 proporcionaron un efecto hipoglucemiante de casi 24 horas con baja variabilidad y una menor incidencia de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH. Los análogos de insulina basal de segunda generación disponibles son la insulina glargina U300 y degludec U100. La insulina degludec genera un riesgo comparativamente menor de hipoglucemia y control similar de hemoglobina glucosilada (HbA1c) que las insulinas previas, con una variabilidad intraindividual menor. (1,2)
En pacientes con DT2 que presentan concentraciones de glucosa sérica >300 mg/dL, HbA1c >10%, síntomas de hiperglucemia (poliuria o polidipsia) o evidencia de catabolismo (pérdida de peso corporal), se recomienda la terapia con insulina basal como tratamiento inicial. Si la glucotoxicidad se resuelve, es posible simplificar el régimen y/o cambiar a agentes orales. La adición de insulina basal (NPH humana o análogos de insulina de acción prolongada) a los regímenes de agentes orales, es una estrategia bien establecida y efectiva para muchos pacientes con DT2 que no alcanzan metas de control.²
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda el inicio de insulina basal a una dosis de 0.1 a 0.2 UI/kg/día o 10 UI/día, con titulación individualizada. La titulación recomendada consiste en incrementos de 2 UI de insulina basal cada 3 días hasta alcanzar las metas de control, procurando no inducir hipoglucemias. En caso de hipoglucemias, se debe reducir la dosis de insulina basal entre un 10-20%. Es importante evaluar datos de sobre-basalización durante la terapia, como son: uso de dosis basal >0.5 UI/kg, una diferencia >50 mg/dL entre la glucosa a la hora de dormir-ayuno y/o pos-prepradial, la presencia de hipoglucemias y alta variabilidad glucémica.²
La intensificación del tratamiento se debe realizar cuando el paciente no alcanza las metas glucémicas individualizadas o existen datos de sobre-basalización. Se recomienda considerar una terapia inyectable combinada que reduzca eficazmente la glucosa posprandial como: añadir un aGLP-1 (si aún no está en el régimen de tratamiento) o insulina prandial.² La insulina prandial debe administrarse:
- Inicial: una dosis de 4 UI o el 10% de la insulina basal en la comida principal o con la mayor excursión posprandial.
- Titulación: ajuste dos veces por semana; en caso de hiperglucemia se debe aumentar 1 a 2 UI o 10-15% del total de insulina y en caso de hipoglucemia reducir 10-20% de la dosis prandial.
- Si continua fuera de metas: considerar 2 o 3 inyecciones prandiales o régimen basal- bolo. Otras opciones son el uso de insulina premezclada 2 veces al día.²
La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) recomienda iniciar insulina basal de acción prolongada a una dosis diaria total (DDT) de 0.1 a 0.2 UI/kg para pacientes con una HbA1c <8% o 0.2 a 0.3 UI/kg para pacientes con una HbA1c > 8%. La titulación de insulina basal se debe realizar cada 2 a 3 días con esquema fijo o ajustable:³
Régimen fijo: aumentar 2 U de la DDT de insulina
Régimen ajustable:
- Si la glucosa sérica de ayuno (GSA) es >180 mg/dL: añadir 20 % de DDT
- Si la GSA es 140–180 mg/dL: añadir 10 % de DDT
- Si la GSA es 110–139 mg/dL: añadir 1 UI
- Si hay hipoglucemia: reducir 10 % – 20 % si la GSA es <70 mg/dL; reducir 20 % – 40 % si la GSA es <40 mg/dL.
Además, la AACE recomienda la administración de:
- Insulina prandial: 10% de la dosis basal o 5 UI antes de la comida más abundante (basal + 1). Si no se alcanza el objetivo de HbA1c, administrar antes de 2 o 3 comidas (basal + 2 o basal + 3).
- Basal-Bolo: antes de cada comida con una proporción de 50% basal/50% prandial para lograr una DDT de 0.3–0.5 unidades/kg.³
Referencias:
- Chun J, et al. Insulin Initiation and Titration in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Spectr. 2019 May;32(2):104-111.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee; 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022; 45 (Supplement_1): S125–S143.
- Garber AJ, et al. Consensus Statement By The American Association Of Clinical Endocrinologists And American College Of Endocrinology On The Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm-2020 EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2020 Jan;26(1):107-139.
Material desarrollado con fines de educación médica continua.
Material exclusivo para profesionales de la salud.
La información aquí presentada es opinión del ponente.
Código interno de aprobación: MX22NNM00022.
El uso de insulina en el tratamiento de diabetes tipo 2 (DT2)
Los análogos de insulina basal de primera generación
En pacientes con DT2 que presentan concentraciones de glucosa sérica
La Asociación Americana de Diabetes (ADA)
La intensificación del tratamiento
La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE)
Por el En C. Aldo Ferreira Hermosillo. Endocrinólogo/Investigador Asociado UIM en Enfermedades Endocrinas, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Cédula 9285888.
El uso de insulina en el tratamiento de diabetes tipo 2 (DT2) ha evolucionado a través del tiempo, principalmente por la introducción de nuevos análogos de insulina que tienen un mejor perfil farmacodinámico. Un régimen de terapia de insulina basal deseable incluye un análogo de insulina con un perfil farmacocinético similar al perfil de secreción de insulina endógena basal y que proporcione un control de glucosa adecuado y reproducible. La terapia con insulina ofrece una reducción importante de la glucosa sérica en comparación con otras terapias; sin embargo, tiene algunos efectos adversos como el riesgo de hipoglucemia y la ganancia de peso.¹
Los análogos de insulina basal de primera generación como la insulina glargina U100 e insulina detemir U100 proporcionaron un efecto hipoglucemiante de casi 24 horas con baja variabilidad y una menor incidencia de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH. Los análogos de insulina basal de segunda generación disponibles son la insulina glargina U300 y degludec U100. La insulina degludec genera un riesgo comparativamente menor de hipoglucemia y control similar de hemoglobina glucosilada (HbA1c) que las insulinas previas, con una variabilidad intraindividual menor. (1,2)
En pacientes con DT2 que presentan concentraciones de glucosa sérica >300 mg/dL, HbA1c >10%, síntomas de hiperglucemia (poliuria o polidipsia) o evidencia de catabolismo (pérdida de peso corporal), se recomienda la terapia con insulina basal como tratamiento inicial. Si la glucotoxicidad se resuelve, es posible simplificar el régimen y/o cambiar a agentes orales. La adición de insulina basal (NPH humana o análogos de insulina de acción prolongada) a los regímenes de agentes orales, es una estrategia bien establecida y efectiva para muchos pacientes con DT2 que no alcanzan metas de control.²
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda el inicio de insulina basal a una dosis de 0.1 a 0.2 UI/kg/día o 10 UI/día, con titulación individualizada. La titulación recomendada consiste en incrementos de 2 UI de insulina basal cada 3 días hasta alcanzar las metas de control, procurando no inducir hipoglucemias. En caso de hipoglucemias, se debe reducir la dosis de insulina basal entre un 10-20%. Es importante evaluar datos de sobre-basalización durante la terapia, como son: uso de dosis basal >0.5 UI/kg, una diferencia >50 mg/dL entre la glucosa a la hora de dormir-ayuno y/o pos-prepradial, la presencia de hipoglucemias y alta variabilidad glucémica.²
La intensificación del tratamiento se debe realizar cuando el paciente no alcanza las metas glucémicas individualizadas o existen datos de sobre-basalización. Se recomienda considerar una terapia inyectable combinada que reduzca eficazmente la glucosa posprandial como: añadir un aGLP-1 (si aún no está en el régimen de tratamiento) o insulina prandial.² La insulina prandial debe administrarse:
- Inicial: una dosis de 4 UI o el 10% de la insulina basal en la comida principal o con la mayor excursión posprandial.
- Titulación: ajuste dos veces por semana; en caso de hiperglucemia se debe aumentar 1 a 2 UI o 10-15% del total de insulina y en caso de hipoglucemia reducir 10-20% de la dosis prandial.
- Si continua fuera de metas: considerar 2 o 3 inyecciones prandiales o régimen basal- bolo. Otras opciones son el uso de insulina premezclada 2 veces al día.²
La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) recomienda iniciar insulina basal de acción prolongada a una dosis diaria total (DDT) de 0.1 a 0.2 UI/kg para pacientes con una HbA1c <8% o 0.2 a 0.3 UI/kg para pacientes con una HbA1c > 8%. La titulación de insulina basal se debe realizar cada 2 a 3 días con esquema fijo o ajustable:³
Régimen fijo: aumentar 2 U de la DDT de insulina
Régimen ajustable:
- Si la glucosa sérica de ayuno (GSA) es >180 mg/dL: añadir 20 % de DDT
- Si la GSA es 140–180 mg/dL: añadir 10 % de DDT
- Si la GSA es 110–139 mg/dL: añadir 1 UI
- Si hay hipoglucemia: reducir 10 % – 20 % si la GSA es <70 mg/dL; reducir 20 % – 40 % si la GSA es <40 mg/dL.
Además, la AACE recomienda la administración de:
- Insulina prandial: 10% de la dosis basal o 5 UI antes de la comida más abundante (basal + 1). Si no se alcanza el objetivo de HbA1c, administrar antes de 2 o 3 comidas (basal + 2 o basal + 3).
- Basal-Bolo: antes de cada comida con una proporción de 50% basal/50% prandial para lograr una DDT de 0.3–0.5 unidades/kg.³
Referencias:
- Chun J, et al. Insulin Initiation and Titration in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Spectr. 2019 May;32(2):104-111.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee; 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022; 45 (Supplement_1): S125–S143.
- Garber AJ, et al. Consensus Statement By The American Association Of Clinical Endocrinologists And American College Of Endocrinology On The Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm-2020 EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2020 Jan;26(1):107-139.
Material desarrollado con fines de educación médica continua.
Material exclusivo para profesionales de la salud.
La información aquí presentada es opinión del ponente.
Código interno de aprobación: MX22NNM00022.
El uso de insulina en el tratamiento de diabetes tipo 2 (DT2)
Los análogos de insulina basal de primera generación
En pacientes con DT2 que presentan concentraciones de glucosa sérica
La Asociación Americana de Diabetes (ADA)
La intensificación del tratamiento
La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE)
