Fisiopatología del daño cardiovascular en la DM2

Por el Dr. J. Daniel Sierra Lara Martínez. Especialista en Medicina Interna, Cardiología y Ecocardiografía. Cédula: 6727191.

 

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en individuos con diabetes mellitus (DM), 44% de las causas en diabetes tipo 1 (DM1) y 52% en diabetes tipo 2 (DM2). La Emerging Risk Factor Collaboration, mostró que la DM es un factor de riesgo independiente de mortalidad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa, así como un incremento de dos veces para enfermedad arteria coronaria (HR 2, IC 95%; 1.83-2.19), evento vascular cerebral isquémico (HR 2.27 IC 95%; 1.95-2.65) y hemorrágico (HR 1.56, IC 95%; 1.59-2.13). (1,2)

En México, existe un exceso absoluto del riesgo de mortalidad atribuido a enfermedades renales (RR, 20.1; IC 95% 17.2-23.4), enfermedades cardiacas (RR, 3.7, IC 95% 3.4-4.2) e infecciones predominantemente (RR, 4.7; IC 95% 4-5.5). El riesgo de muerte incrementa de manera proporcional con el tiempo de evolución y del control glucémico, con una razón de hasta 11.7 veces para aquellos pacientes con DM2 de más de 10 años.³ La mayor tendencia de riesgo de eventos aterotrombóticos se atribuye esencialmente a 3 fenómenos: proinflamación, protrombosis y disfunción plaquetaria.⁴

Existen varios mecanismos fisiopatológicos asociados al daño cardiovascular en diabetes tipo 2.  Existe un estado proinflamatorio secundario a un incremento en la concentración sérica de ácidos grasos libres postprandiales, los productos finales de la glucosilación, activación de la proteincinasa C (PKC), incremento en el estrés oxidativo, disfunción mitocondrial, así como modificaciones epigenéticas, los cuales contribuyen a tener disfunción endotelial y un microambiente proinflamatorio a nivel endotelial, con la correspondiente activación de moléculas y células proinflamatorias.⁵

Los productos finales de glicación avanzada (AGE) se generan mediante la glicación no enzimática de proteínas, lípidos o lipoproteínas y los factores desencadenantes de la generación son la hiperglucemia, hipoxia, isquemia o la reperfusión. La interacción AGE-Receptores AGE (RAGE) ejerce efectos proinflamatorios, genera especies reactivas de oxígeno (ROS), expresa moléculas de adhesión en el endotelio, promueve la entrada de monocitos en el subendotelio, disminuye la vasodilatación al disminuir el óxido nítrico (ON), aumenta la vasoconstricción por la endotelina-1 y aumenta la fagocitosis de los macrófagos. El depósito de AGE aumenta el entrecruzamiento del tejido conjuntivo, fibrosis y rigidez cardíaca y contribuye a una relajación diastólica alterada. (2,5,6)

La resistencia a la insulina promueve liberación de moléculas protrombóticas, así como de inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1), reduciendo los mecanismos intrínsecos de la trombolisis. Otro mecanismo que aumentan la aterosclerosis acelerada en la diabetes es la oxidación de las moléculas las lipoproteínas de baja densidad (LDL), lo cual favorece la interacción con los proteoglucanos y la formación de las células espumosas a nivel endotelial, las cuales liberan moléculas proinflamatorias. (6,7)

La DM se asocia a una mayor producción de especies reactivas de oxígeno y/o una disminución de la eliminación por diferentes mecanismos. El aumento del estrés oxidativo se asocia con disfunción endotelial, que se caracteriza por aumento de la permeabilidad vascular y alteración de la vasodilatación, aumento de la endotelina 1 y angiotensina II. El estrés oxidativo y la hiperglucemia aumentan la señalización de PKC y disfunción endotelial caracterizada por vasodilatación alterada y mayor permeabilidad. (2,5,6)

Otros mecanismos asociados son los cambios epigenéticos y la expresión desregulada de distintos microARN (miARN) y ARN largos no codificantes (lncRNA). Estas alteraciones están involucradas en varios procesos como la aterosclerosis, la disfunción endotelial, el cambio fenotípico de las células del músculo liso vascular, el cambio fenotípico de los macrófagos antiinflamatorio M2 a proinflamatorio M1, la reactividad/agregación plaquetaria y apoptosis de cardiomiocitos. (5,7)

El cambio fenotípico del pericito de la íntima da como la pérdida de conexiones intercelulares y el aumento de la producción de componentes de la matriz extracelular; ocasionando la desestabilización y rotura de la placa ateroesclerótica con el subsecuente desarrollo de los eventos aterotrombóticos. (2,6,7)

 

Referencias:

1. Sarwar N, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: A collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2215-22.
2. Rajbhandari J, et al. Diabetic heart disease: A clinical update. World J Diabetes. 2021 Apr 15;12(4):383-406. 
3. Alegre-Díaz J, et al. Effect of diabetes duration and glycaemic control on 14-year cause-specific mortality in Mexican adults: a blood-based prospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 455–63 
4. Schmidt AM. Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disease Emerging Therapeutic Approaches. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2019;39:558-568.
5. Low Wang CC, et al. Cardiovascular Disease in Diabetes Mellitus Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus – Mechanisms, Management, and Clinical Considerations. Circulation. 2016;133:2459–2502.
6. Haas AV, McDonnell ME. Pathogenesis of Cardiovascular Disease in Diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018 Mar;47(1):51-63. 
7. Rodriguez-Araujo G, Nakagami H. Pathophysiology of cardiovascular disease in diabetes mellitus. Cardiovasc Endocrinol Metab. 2018 Feb 14;7(1):4-9. 

 

 

 

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